مورفولوژی‌ غیر طبیعی RBC

مقدمه‌ای بر مورفولوژی‌ غیر طبیعی RBC

برای متخصصان هماتولوژی آزمایشگاهی، شمارش کامل خون (CBC) و اسمیر خون محیطی به ترتیب شرح حال و معاینه فیزیکی ما هستند. علیرغم جهش‌های بزرگ در توسعه فناوری در آزمایشگاه‌های بالینی، تحولات در فلوسیتومتری و آنالیز مولکولی، بررسی CBC بیمار و مورفولوژی اسمیر خون محیطی همچنان پایه اصلی تشخیص‌های هماتولوژیک است.

برای بیماران مبتلا به کم خونی، مورفولوژی اسمیر محیطی اطلاعات کلیدی را برای تشخیص افتراقی فراهم می کند. بررسی اسمیر محیطی دارای سه جزء اصلی است:

برای تایید یافته های CBC

محتمل است که خطای آزمایشگاهی بر همه‌ی پارامتر‌های خونی در CBC تأثیر بگذارد، اما یافته های اشتباه ممکن است شامل موارد زیر باشد.

1. شمارش کمتر از واقعیت به دلیل آسپیراسیون معیوب خون کامل که توسط شمارنده خودکار اتفاق می‌افتد.
2. ماکروسیتوز ناشی از آگلوتیناسیون RBC یا رولو، هیپرلکوسیتوز یا هیپرگلیسمی شدید؛
3. میکروسیتوز به دلیل شناسایی اشتباه پلاکت های غول پیکر به عنوان گلبول های قرمز توسط شمارشگر خون

بررسی یافته های مربوط به گلبول های سفید (WBC) و پلاکت ها (PLT)

به عنوان مثال، در کم خونی فقر آهن، تعداد پلاکت بالا و در کم خونی ناشی از همولیز میکروآنژیوپاتیک، تعداد پلاکت پایین است.

بررسی مورفولوژی RBC

در بررسی این مورد پنج سوال مهم باید پاسخ داده شود:

1. شکل. پویکیلوسیت‌های غالب چیست؟
2. اندازه. آیا آنیزوسیتوز یا جمعیت دوگانه وجود دارد؟
3. رنگ. آیا هیپوکرومازی یا هیپرکرومازی وجود دارد؟ آنیزوکرومی یا پلی کرومازی وجود دارد؟
4. انکلیوزیون. آیا گلبول قرمز حاوی هاول-جولی یا سایر انکلیویون‌های مهم بالینی است یا خیر؟ انگل های مالاریا، گلبول های قرمز هسته دار (NRBC) و غیره وجود دارد؟
5. آگلوتیناسیون یا rouleaux وجود دارد؟

فهرستی از مورفولوژی های RBC، تعاریف آنها و حالات بالینی مرتبط با آنها در جدول ۱ نشان داده شده است.

پویکیلوسیتوز باید در زمینه مناسب آن تفسیر شود: یافتن یک پویکیلوسیت نادر در یک اسمیر طبیعی به احتمال زیاد از نظر بالینی مهم نیست ، در حالی که یافتن پویکیلوسیتوز گسترده در یک زمینه کم خونی ممکن است دلایل خاصی از همولیز را نشان دهد. در دوره نوزادی و در بیماران تحت شیمی‌درمانی، پویکیلوسیتوز باید با احتیاط خاص تفسیر شود.

مورفولوژی در کم خونی میکروسیتیک

پنج علت اصلی کم خونی میکروسیتیک وجود دارد که با هم مخفف TAILS را تشکیل می دهند که به راحتی قابل یادآوری است:

• T = تالاسمی
• A = کم خونی بیماری مزمن
• I = کمبود آهن
• L = مسمومیت با سرب
• S = کم خونی سیدروبلاستیک مادرزادی

تنها سه مورد از این موارد در اکثر نقاط جهان رایج است، یعنی کمبود آهن، کم خونی بیماری مزمن (ACD) و تالاسمی. مسمومیت با سرب معمولاً یک علت شایع کم خونی در نظر گرفته نمی شود، اما ممکن است در اطفال به ویژه در مناطقی که رنگ، اسباب بازی یا جواهرات حاوی سرب توسط کودکان کوچک خورده می شود، دیده شود. سرب همچنین می تواند توسط شیر خشک ساخته شده با آب آلوده توسط نوزادان مصرف شود. کم خونی سیدروبلاستیک مادرزادی  نیز بسیار نادر است.

در موارد کلاسیک، تمایز مورفولوژیکی سه کم خونی میکروسیتیک معمولی به طور مستقیم انجام می شود. مورفولوژی کلاسیک در ACD دارای گلبول های قرمز بدون علامت است، در حالی که در آنمی فقر آهن آنیزوسیتوز، آنیزوکرومی و الیپتوسیتوز دیده می‌شود و در خصیصه‌ی تالاسمی سلول های هدف (Target cell) و بازوفیلیک استپلینگ را دیده می‌شود.

متأسفانه، این ارائه های به اصطلاح کلاسیک در عمل قابل اعتماد نیستند. الیپتوسیت‌ها و anisocytosis اغلب در تالاسمی هم دیده می‌شوند، سلول‌های هدف ممکن است در کمبود آهن دیده شوند، و کمبود آهن و تالاسمی ممکن است به‌عنوان ACD «بدون علامت» ظاهر شوند.

عرض توزیع گلبول های قرمز خون (RDW) که به طور کلاسیک به عنوان یک تمایز کلیدی کمبود آهن از تالاسمی آموزش داده می شود، نیز قابل اعتماد نیست. تعداد گلبول های قرمز بسیار بهتر از RDW است، اگرچه حتی تعداد بالای گلبول های قرمز نیز دلیلی بر تالاسمی نیست.

تنها یافته مورفولوژیکی کلاسیک “قابل اعتماد” که می تواند این سه حالت را از هم جدا کند، وجود بازوفیلیک استپلینگ است. در برخی از موارد تالاسمی بازوفیلیک استپلینگ دیده می شود ولی در کمبود آهن یا ACD هرگز دیده نمی شود. حتی تشخیص احتمالی تالاسمی هنوز باید با هموگلوبین HPLC، رنگ آمیزی هموگلوبین H، آزمایش مولکولی، یا برخی روش های قابل اعتماد دیگر تایید شود. بررسی مورفولوژی اساسا هرگز روش تشخیصی معتبر برای تالاسمی نیست.

جدول 1: انواع مورفولوژی غیرنرمال که در RBC دیده می‌شود

یکی از سرنخ‌های مورفولوژیکی مفید در آنمی‌های میکروسیتیک ، طیف وسیعی از پویکیلوسیتوز است که در بسیاری از موارد تالاسمی در مقایسه با کمبود آهن مشاهده می‌شود. در برخی از بیماران مبتلا به تالاسمی، نه تنها سلول های هدف، بلکه سلول های قطره اشکی و شیستوسیت های متعدد نیز وجود دارد.

همچنین بخوانید:

• مورفولوژی سلول‌های خون محیطی
• رتیکولوسیت‌ چیست؟ نحوه شمارش رتیکولوسیت‌

در میان پویکیلوسیت‌هایی که در تالاسمی دیده می‌شوند، «سلول‌های ماهی» که توسط باربارا بین توصیف شده‌اند نیز ممکن است دیده شوند. این موارد معمولاً در بیماران مبتلا به کمبود آهن یا ACD دیده نمی شود. سلول‌های ماهی شبیه سلول‌های قطره‌ اشکی هستند، که برخلاف سلول‌های قطره اشکی، انتهای مخروطی آن به دو جوانه شبیه به دم ماهی تبدیل می‌شود (شکل ۱)

مورفولوژی در ارزیابی کم خونی نرموسیتی

اکثر موارد کم خونی نرموسیتیک ناشی از از دست دادن خون، تولید سرکوب شده گلبول های قرمز یا همولیز است. در خونریزی، مورفولوژی RBC کاملاً مشخص نیست، به جز پلی کرومازی که معمولاً پس از دوازده تا ۲۴ ساعت اول ایجاد می شود.

در بیمارانی که تولید RBC کاهش یافته است، مورفولوژی گلبول قرمز ممکن است طبیعی باشد، برای مثال، به دلیل اریتروپویتین پایین در یک بیمار مبتلا به نارسایی کلیوی. اما در مواردی که اریتروپوئز به طور ذاتی اختلال دارد (مثلاً میلودیسپلازی) و در موارد همولیز، مورفولوژی RBC ممکن است از نظر تشخیصی مهم باشد.

بیماران مبتلا به اختلال در تولید RBC (مانند سندرم میلودیسپلاستیک، MDS، یا کم خونی دیس اریتروپویتیک مادرزادی، CDA) ممکن است دارای جمعیت دوگانه، الیپتوسیت ها، سلول های قطره اشکی یا سایر پویکیلوسیت ها باشند. همچنین ممکن است گلبول‌های قرمز هسته‌دار در گردش (nRBCs) وجود داشته باشد که دارای ویژگی‌های دیسپلاستیک از جمله جوانه‌زنی هسته‌ای، چند هسته‌ای، تغییرات مگالوبلاستوئید یا کاریوکسی باشند.

شایع ترین نقش بررسی مورفولوژی RBC در بیماران مبتلا به کم خونی نرموسیتیک در ارزیابی بیماران مبتلا به همولیز است. مشاهده‌ی پویکیلوسیتوز اغلب علت یا مکانیسم خاصی از همولیز را نشان می دهد.

• Bite cells و ‌ Blister cells، یافته های کلاسیک در همولیز اکسیداتیو هستند: برای مثال، به دلیل کمبود G6PD. همولیز اکسیداتیو ممکن است به شیستوسیتوز و اسفروسیتوز (کمتر برجسته) هم منجر شود.
• آکانتوسیت ها به ندرت یافته غالب در یک بیمار همولیتیک هستند، اما ممکن است افراد مبتلا به کمبود پیروات کیناز یا فنوتیپ مک لئود این سلول‌ها را در لام خون محیطی نشان دهند. آکانتوسیت ها بیشتر در بیماران مبتلا به هیپوسپلنیسم، بیماری کبد، انواع دیس لیپیدمی ها و حتی بی اشتهایی عصبی مشاهده می شوند.
• سلول های داسی شکل تشخیص کم خونی داسی شکل یا هر یک از سندرم های داسی شکل شدید (از جمله ، SD و SO-Arab) را نشان می‌دهند. اساساً در هر بیمار مبتلا به کم خونی داسی شکل تا سن 2 سالگی، شواهدی از هیپواسپلنیسم ، آکانتوسیت ها و اجسام هاول-جولی نیز وجود خواهد داشت. بیماران مبتلا به بیماری SC همچنین ممکن است کریستال های C را در برخی از گلبول های قرمز نشان دهند. کریستال ها‌ی C به تنهایی، بدون سلول های داسی شکل، البته ممکن است هموزیگوسیتی را برای هموگلوبین C نشان دهند.
• مشاهده‌ی اسفروسیت ها دو علت ممکن است داشته باشند: ۱- همولیز با واسطه ایمنی و ۲- اسفروسیتوز ارثی (HS). برخی از بیماران مبتلا به HS گهگاه انواع «سلول قارچ شکل» را نشان می‌دهند. این سلول‌ها شبیه سلول‌های کروی با فرورفتگی‌های آینه‌ای هستند که در نتیجه ظاهری شبیه قارچ دکمه‌ای دارند. مورفولوژی RBC معمولاً برای افتراق همولیز ایمنی از HS چندان مفید نیست و ممکن است آزمایشات تکمیلی (مانند آزمایش آنتی گلوبولین مستقیم و فلوسیتومتری) مورد نیاز باشد. لازم به ذکر است که اسفروسیتوز ممکن است در نوزادان مبتلا به سپسیس گرم منفی و در بیماران سوختگی حرارتی و همچنین در سایر کم خونی های همولیتیک از جمله کمبود G6PD دیده شود.

• الیپتوسیتوز بیشتر به دلیل کمبود آهن یا الیپتوسیتوز ارثی (HE) رخ می دهد. اگر کمبود آهن کنار گذاشته شود، الیپتوسیتوز به احتمال زیاد به دلیل HE است. والدین مبتلا به HE ممکن است نوزادانی با فنوتیپ بسیار غیرطبیعی داشته باشند که دارای میکروشیستوسیتوز شدید و همچنین الیپتوسیتوز هستند. این نوزادان ممکن است الیپتوسیتوز ارثی همراه با پویکیلوسیتوز نوزادی (HEIP) یا پیروپوکیلوسیتوز ارثی (HPP) داشته باشند.
• *Hereditary elliptocytosis (HE)
• *Hereditary elliptocytosis with infantile poikilocytosis (HEIP)
• *Hereditary pyropoikilocytosis (HPP)
• شیستوسیت ها به طور کلی نشان دهنده‌ی همولیز داخل عروقی هستند. هنگامی که شیستوسیت ها با ترومبوسیتوپنی دیده می شوند، آنمی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک (MAHA) را مطرح می کنند، گروهی از شرایط که عمدتاً شامل پورپورای ترومبوسیتوپنی ترومبوتیک (TTP)، سندرم اورمیک همولیتیک (HUS) و انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC) است. مورفولوژی در پیش‌بینی شدت علل مهم دیگری نیز برای شیستوسیتوز وجود دارد، از جمله واسکولیت، همولیز داخل قلب (به عنوان مثال، به دلیل نقص سپتوم یا دریچه مصنوعی قلب)، سوختگی حرارتی، هموگلوبینوری مارچ، سندرم HELLP در بارداری، و پدیده Kasabach-Merritt نوزادان. همه این ضایعات مرحله مشترک پاتو ژنتیکی آسیب مکانیکی بیرونی به گلبول قرمز را دارند.
• بسیاری از کم خونی‌های همولیتیک، پویکیلوسیتوز با سلول‌های متنوع را نشان می‌دهند: به عنوان مثال، کمبود G6PD اغلب نه تنها سلول‌های Bite  و Blister، بلکه شیستوسیت‌ها و اسفروسیت‌ها را نیز نشان می‌دهد. مورفولوژی RBC ممکن است یک تشخیص واحد را پیشنهاد نکند، بلکه چندین راه مرتبط برای پیگیری بالینی و آزمایشگاهی را پیشنهاد کند.

مورفولوژی در ارزیابی کم خونی ماکروسیتیک

در مشاهده‌ی ماکروسیتوز در لام خون محیطی مهم ترین نکته تمایز بین علل مگالوبلاستیک و غیرمگالوبلاستیک است: مگالوبلاستوز با کمبود B12 و فولات، MDS و CDA، عفونت HIV دیده می شود، در حالی که علل غیر مگالوبلاستیک شامل بیماری کبد و تیروئید،  مصرف الکل، سندرم داون است. کم خونی آپلاستیک و رتیکولوسیتوز و استفاده از بعضی از بعضی داروها می توانند مسئول کم خونی مگالوبلاستیک و غیرمگالوبلاستیک باشند، در حالی که آگلوتیناسیون RBC ممکن است منجر به ماکروسیتوز کاذب شود.

در نهایت باید اشاره کرد که بررسی مورفولوژی گلبول های قرمز گامی حیاتی در ارزیابی بیمار مبتلا به کم خونی است. این می تواند در ارزیابی کم خونی های میکروسیتیک، نرموسیتیک و ماکروسیتیک بسیار مفید باشد. ارزیابی مورفولوژی RBC می تواند بهترین ابزار برای متخصصان هماتولوژی آزمایشگاهی باشد تا پیگیری بالینی و آزمایشگاهی در بیمار مبتلا به کم خونی را توصیه کنند و آزمایش های مناسب را برای تشخیص قطعی انتخاب کنند.

نویسنده: مهرداد ایزدی‌راد